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医院新进药品申请单<br /> 医保药品<br /> 填表日期: 填表日期: 药品名称 规格及剂型 生产厂家 生产许可证 甲类、 甲类、乙类 主要成分及 含量 通用名 零售价<br /> 批准文号或进 口注册证<br />
年<br />
月<br />
日<br />
商品名 中标价 是否单独 定价产品 是否基本 药物<br /> 同类同规格 产品价格<br />
GMP证书 证书 医保代码<br />
产品特点<br />
功能、 功能、主治<br />
品名 列出本院已 有同类产品 比较 生产商 不良反应情 况 常规用量 进院后估计每月最 高用量 本品优势 (价格、剂 价格、 型、成分 等) 填表人 填表单位 备注<br />
规格<br />
价格<br />
主要成分 、药效学 及价格比 较<br />
主要禁忌证 日均药 费 主要使用科 室 疗程天数<br />
主申请科 室意见<br />
手机 配送公司<br />
Email<br />
注意事项:<a name="page"></a>
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