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台湾、香港、 台湾、香港、澳门居民参加国家医师资格考试实习申请审核表 Application Form For Medical Internship
中华人民共和国卫生部印制／Printed by the Ministry of Health of PRC No: 姓名： Name: 地区／Region: 由 接 受 学历／Academic Degree Obtained: 实 习 人 员 院 校 填 写 毕业证书编码／Certification No: 通讯地址／Address: 联系电话／Tel: 申请实习机构名称／Institute of Internship: 申请实习岗位类别／Category of Internship: 申请实习期限：自 Duration: From 年 y. 月至 m. to 年 y. 月 m. E-mail: 毕业学校／School of Graduation: 入学时间／Date of Entry: 毕业时间／Date of Graduation: 专业／Specialty: 性别／Sex: male [ ] female [ 出生日期： Date of Birth: 年 y. 月 m. 日 d. 接受院校／Host Institution: Family／Last name Middle name 有效身份证件名称和号码／ID No: First name WS101

]

接 受 院 校 签 字 盖 章 年 月 日 省级卫生／中医 药行政主管部门 签字盖章

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