政府定价药品价格公示申报表

政府定价药品价格公示申报表 ... 政府定价药品价格公示申报表 金额单位：元 药品名称 剂型 规格 单位 申报 零售价格 主要适应症 新药证书及 生产批件号 批准生产 机构 年生产能力 本年预计销 量 是否专利药 专利起止日期 几类新药 新药保护 起止日期 是否GMP 企业全部药品年销售额 企业在职 职工人数 生产企业 企业名称 药品类型 海南省物价局价格处审核意见 邮编 国产药品 核定零售价格 负责人： 年 月 日 详细地址 进口分装药品 起止 时间 起 联系人、电话 进口药品 止 经营企业 名称 原价格审批文 号或备案编号 经办人 邮编 详细地址 审核人 联系人